心衰管理:你必须知道的六件“大事”!

心衰致死、致残率非常高,由于患者反复住院,医疗负担也十分沉重,国外的流行病学统计显示,心力衰竭的五年死亡率甚至高于部分恶性肿瘤。

在过去30年里,高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等慢性疾病都得到了重视,并得到了一定程度的控制,但心力衰竭(HF)问题却日益凸显,成为心血管病中发病率唯一持续增加的疾病。心衰致死、致残率非常高,由于患者反复住院,医疗负担也十分沉重,国外的流行病学统计显示,心力衰竭的五年死亡率甚至高于部分恶性肿瘤。

据统计,目前我国至少有1000万名心衰患者。在过去10年,心衰死亡率增加了6倍。它是一种严重威胁生命的疾病,严重心力衰竭1年死亡率达到40%~50%,轻到中度心衰患者的死亡率是15%~25%。在心脏病患者中,一半最终死于心衰。心力衰竭的最大危害在于它对心脏造成的损害是不可逆的。所以,早发现早治疗对于延缓心衰发病过程、保护心脏功能非常重要。

值得关注的是,面对心衰,仍有部分人群的认识不够深刻,对于如何管理和防治心力衰竭的发生,依旧处于知识盲区。近年来,国内外不少杂志发布了关于心衰的饮食、生活方式以及用药管理,现在,小编总结了心衰防治需要注意的几个知识点,一起来看看吧~

多个大型观察研究均表明,肥胖和HF事件之间存在风险关联(1, 2)。同时,也有越来越多的证据表明,BMI指数与HF的患病风险存在一定的因果关系。有研究发现,老年人在中位数为21.5年内保持BMI 30.0 kg/m2,与心衰发展的调整后危险比为小于0.70有关(3)。

肥胖已经被广泛定义为一种疾病,可是目前尚缺乏有关肥胖管理与心衰防治之间的前瞻性研究。需要注意的是,目前仅通过改变生活方式难以实现体重的大幅降低,有报道证实,通过减肥手术实现的大幅减重也与HF患病风险降低有关。

值得注意的是,目前仍然存在“肥胖悖论”。 其中超重和/或肥胖似乎是HF发生的危险因素,低体重和无意识的体重减轻却是心衰预后不良的预兆。刻意减肥对心衰患者是否有不良影响尚不确定,多项回顾性研究表明,射血分数下降的心衰(HFrEF)较高级别分期的严重肥胖患者,减重后左心室射血分数(LVEF)升高,HF相关住院率较低(4)。一项针对射血分数保留的心衰(HFpEF)患者的运动和低热量饮食的随机对照试验(RCT),结果显示健康饮食诱发的体重减轻对心脏运动功能获益更多,但该试验无权用于其他临床终点(5)。

饮食习惯可通过影响体重或其他的因素来影响HF的患病风险。目前,世界上已有多个国家提出了健康饮食模式,目前据统计,在美国仅有1.5%的人群遵循美国心脏协会(AHA)提出的饮食方式(6)。然而,无论是否遵循健康饮食方式,以植物为基础的饮食方式将有益于动脉粥样硬化及HF的预防。多个国家的研究均证实,多吃水果和蔬菜可显著降低心衰的患病风险(7)。与之相反的是,如若饮食结构以高磷脂酰胆碱含量的食物为主,如奶酪、鸡蛋、肉类等等,将会促进肠道代谢产物三甲胺-N-氧化物的增加,从而增加心肌梗死、中风、心衰以及死亡的风险(8)。

在一些前瞻性研究和随机对照试验中,较高的水果和蔬菜的摄入量一直认为可改善心血管结果。遵守降低高血压的饮食方法(DASH)饮食(饱和脂肪含量低,水果和蔬菜,全谷物,豆类和豆类食品含量较高)与降低血压和降低男性HF的发生率有关(9)。下表罗列了植物性饮食对心力衰竭各种危险因素的影响。

综上,健康的饮食习惯,尤其是那些以食用源自植物的食物为基础的饮食习惯,例如地中海、全谷物、植物性饮食和DASH饮食,或可为抵抗HF的发展提供一些保护。

一项基于人群的队列研究表明,较高的盐摄入量与HF的发生率增加之有关(10)。该研究中,在超重和肥胖的参与者组中,饮食中钠的摄入量增加可导致发生心衰的相对风险增加了26%。因此,倡导减少盐分的DASH饮食是管理HF的有效饮食模式。值得注意的是,目前尚缺前瞻性研究,来证实钠摄入的限制是否能相对性降低HF的发生率。同时,对于心血管疾病或心力衰竭高风险患者的最佳钠限制量尚不确定,AHA建议将饮食中钠的摄入量限制在1,500 mg /天,而WHO建议将饮食中钠的摄入量限制在2000mg /天。鉴于钠摄入量与血压之间的关联,因此限制钠盐的摄入更适用于患有高血压的心衰患者。

综上,已有证据支持限制盐/钠的摄入,可用于预防高血压、中风和心血管疾病。鉴于高血压和心力衰竭之间有很强的相关性,因此,建议限制高风险期的心力衰竭患者的钠摄入量。然而目前饮食中钠的最佳用量尚不确定,还需一些前瞻性研究证实最佳钠摄入量。

许多不同的植物性食品中均含有抗氧化成分,例如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、番茄红素、叶黄素、玉米黄质和花青素等。尽管有研究发现抗氧化剂的使用与心血管病患病风险降低有关,然而,抗氧化剂使用,在HF防治的研究也还不够深入,因此不能认为抗氧化剂(饮食和补充剂)可用于预防HF的发生。

有研究证实,活性氧在HF患者中显著增加,而辅酶Q10(CoQ10)被认为可以减少活性氧的有害影响,因此CoQ10也被当作是一种抗氧化剂。辅酶Q10存在于食物中,包括肉类、植物和鱼类,但其在体内的含量,不足以影响HF的发生或发展。

左旋肉碱(L-肉碱)是一种氨基酸衍生物,在脂肪酸转运到线粒体中起关键作用。一项小型研究表明,左旋肉碱饮食补充剂可改善心肌梗死后的心脏重构。然而,目前没有证据表明使用L-肉碱补充剂可预防心力衰竭。

B族维生素是水溶性的,组织水平取决于摄入量。严重的硫胺素缺乏症或脚气病可导致心肌病和心力衰竭。高B族维生素摄入,在一些队列研究中,与中风、冠心病和心衰的死亡风险降低相关,然而目前的研究数据相互矛盾。

据报道,心衰患者维生素D的水平,与心衰严重程度相关(11)。在一项妇女健康倡议随机试验中, 35,983名绝经后妇女的总体队列,维生素D加钙补充剂并未显着降低HF的发生率(12)。这些补充剂在预防心力衰竭(高危期)方面几乎没有证据。

曾经被视为有毒和潜在致癌作用的无机硝酸盐,现在被认为是潜在有益的生物活性分子,对血管健康具有治疗作用(13)。绿叶蔬菜,例如芝麻菜、生菜、甜菜绿和菠菜,是饮食中硝酸盐的主要来源。地中海饮食、 DASH饮食已被提议作为通过1个此潜在机制膳食模式,用于有助降低血压。下表为各种食物中硝酸盐的含量。

综上,尽管尚未发现服用抗氧化剂补充剂对预防冠心病有效,且在心衰中的相关数据也不足,不过摄入抗氧化剂含量较高的食物可能具有预防心衰作用。2013年ACCF/AHA心衰管理指南建议,对心衰或之前有心衰症状的患者不建议补充抗氧化剂(证据水平:B)。2010年HFSA指南也建议不要服用营养保健品来缓解症状性心衰。此外,在抗氧化剂中,辅酶Q10有数据显示对心衰具有一定预防作用,但由于样本量小限制了使用。

运动训练(ET)已被证明可有效治疗两种表型的HF。在HF-ACTION(慢性心力衰竭患者运动训练的功效和安全性)试验中,对2,231例NYHA 功能II至IV级症状的 HFrEF患者进行ET的前瞻性研究。患者被随机分为常规护理加有氧ET。运动并没有显着影响全因死亡率或全因住院;但是,调整协变量后,死亡率降低了。接受ET的男性和女性在3个月时的VO2峰值均得到相同的改善(14)。

头脑和身体干预是HF防治的重点。有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者,会存在精神抑郁和心理障碍,这种现象非常常见。对于这类患者,要予以鼓励和指导,教育其从一些简单的肢体和头部动作中自得其乐,应进行适当的康复活动,必要时也可应用抗抑郁药物。

下表罗列了各种运动方式,包括瑜伽、太极、冥想以及放松反应锻炼对HF带来的获益。

健康生活有助于保护心脏功能,对于高危人群来说,健康合理的生活方式有助于保护心脏的功能。比如可在原发疾病病情稳定时进行一些适合自己的户外锻炼,如散步、快走、游泳、打太极拳、做中华通络操等。适度运动有助于疾病康复,可改善心功能,但应注意避免剧烈的运动,防止过度劳累诱发心衰。饮食上应注重营养搭配均衡,适宜吃低脂肪、高蛋白、富含维生素、矿物质的清淡食物,且应做到三餐有节,每顿七八分饱,不喝浓茶、咖啡,戒烟戒酒。保证充足的睡眠,避免劳累对保护心脏功能也大有好处。此外,情绪激动也是诱发心衰的一大因素,所以平时应保持愉悦的心情,遇事要保持平和的心态,尽量避免情绪波动。

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